ASKEP trauma thoraks

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN  TRAUMA THORAKS

1.1  Pengkajian data

3.1.2        Identitas

1.      Identitas pasien

Nama                                 :

Umur                                 :

Jenis kelamin                     :

Pendidikan                        :

Alamat                              :

Pekerjaan                           :

Status perkawinan :

Tanggal MRS                    :

Tanggal pengkajian           :

Diagnose masuk   :

2.      Identitas penanggung jawab

Nama                   :

Umur                    :

Jenis kelamin        :

Pekerjaan             :

Hub.dengan klien  :

3.1.2        Riwayat kesehatan

1.      Keluhan utama

Nyeri dada, sesak nafas

2.      Riwayat kesehatan sekarang

Trauma dada

3.      Riwayat kesehatan dahulu

4.      Riwayat kesehatan keluarga

3.1.3        Pemeriksaan fisik

1.      Kepala dan leher

2.      Paru

3.      Jantung

4.      Abdomen

5.      Ekstremitas

3.1.4        Pemeriksaan penunjang

1.      Radiologi : foto thorax (AP).

2.      Gas darah arteri (GDA), mungkin normal atau menurun.

3.      Torasentesis : menyatakan darah/cairan serosanguinosa.

4.      Hemoglobin : mungkin menurun.

5.      Toraksentesis : menyatakan darah/cairan

3.1.5        Pengobatan

v  Farmakologi

3.2        Konsep dasar asuhan keperawatan

3.2.1        Pengkajian fisik

Pengkajian adalah langkah awal dan dasar dalam proses keperawatan secara menyeluruh (Boedihartono, 1994 : 10).

Pengkajian pasien dengan trauma thoraks (. Doenges, 1999) meliputi :

1.      Aktivitas / istirahat

Gejala : Dipnea dengan aktivitas ataupun istirahat.

2.      Sirkulasi

Tanda :         Takikardia, disritmia, irama jantung gallops, nadi apical berpindah, tanda Homman ; TD : hipotensi/hipertensi ; DVJ.

3.      Integritas ego

Tanda : ketakutan atau gelisah.

4.      Makanan dan cairan

Tanda : adanya pemasangan IV vena sentral/infuse tekanan.

5.      Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala :         Nyeri uni laterl, timbul tiba-tiba selama batuk atau   regangan, tajam dan nyeri, menusuk-nusuk yang diperberat oleh napas dalam, kemungkinan menyebar ke leher, bahu dan abdomen.

Tanda :         Berhati-hati pada area yang sakit, perilaku distraksi, mengkerutkan wajah.

6.      Pernapasan

Gejala :         kesulitan bernapas ; batuk ; riwayat bedah dada/trauma, penyakit paru kronis, inflamasi,/infeksi paaru, penyakit interstitial menyebar, keganasan ; pneumothoraks spontan sebelumnya, PPOM.

Tanda :         Takipnea ; peningkatan kerja napas ; bunyi napas turun atau tak ada ; fremitus menurun ; perkusi dada hipersonan ; gerakkkan dada tidak sama ; kulit pucat, sianosis, berkeringat, krepitasi subkutan ; mental ansietas, bingung, gelisah, pingsan ; penggunaan ventilasi mekanik tekanan positif.

7.      Keamanan

Geajala :       adanya trauma dada ; radiasi/kemoterapi untuk keganasan.

8.      Penyuluhan/pembelajaran

Gejala :         Riwayat factor risiko keluarga, TBC, kanker ; adanya bedah intratorakal/biopsy paru.

3.3        Penyimpangan KDM trauma thoraks

elish@picture

 

                                                                                                                    

3.4        Diagnosa keperawatan

1.      Nyeri akut berhubungan tamponade jantung

NANDA              : Nyeri akut (1996)

Domain 12           : Kenyamanan

                                      Perasaan sejahtera atau tentram

      Class 1                  : Kenyamanan fisik 

  Perasaan sejahtera atau nyaman dan atau bebas    dari rasa nyeri.

                 

                  Pengertian :

         Pengalaman emosional dan sensori yang tidak menyenangkan yang muncul dari kerusakan jarungan secara actual atau potensial atau menunjukkan adanya kerusakan (Assocation For The Study of Pain); serangan mendadak atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat yang dapat diantisipasi atau diprediksi durasi nyeri kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

·         Melaporkan nyeri secara verbal atau nonverbal

·         Menunjukkan kerusakan

·         Posisi untuk mengurangi nyeri

·         Gerakan untuk melindungi

·         Tingkah laku berhati-hati

·         Muka topeng

·         Gangguan tidur (mata sayup, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

·         Focus pada diri sendiri

·         Focus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang lain dan lingkungan)

·         Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang)

·         Respon otonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi, dilatasi pupil)

·         Perubahan otonom dalam tonus otot (dalam rentang lemah ke kaku)

·         Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh)

·         Perubahan dalam nafsu makan

                    Faktor yang berhubungan :

                    Agen cidera (biologi, psikologi, kimi, fisik)

2.      Resiko ketidakseimbangan volume cairan tubuh berhubungan  dengan perdarahan

NANDA              : Resiko ketidakseimbangan volume cairan (1998)

Domain 3             : Eliminasi dan pelepasan

                                      Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh

      Class 1                  : Fungsi urinary

                                       Proses dari sekresi, reabsobsi dan ekskresi urin

      Pengertian :

      Resiko penurunan, kenaikan atau perubahan secara cepat cairan intravaskuler, interstisial, dan atau intraseluler.Hal ini mengarah kepada kehilangan cairan tubuh, kenaikan atau keduanya.

      Faktor resiko :

·         Penjadwalan untuk prosedur invasive mayor

·         Factor resiko lain yang menentukan

3.      Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan napas

NANDA              : Bersihan jalan napas tidak efektif (1980, 1996,                 1998)

Domain 11           : Keselamatan/perlindungan

                                Bebas dari rasa bahaya, cedera fisik, kerusakan                  system imun,  penjagaan dari kehilangan,                perlindungan keselamatan dan keamanan

Class 2                 : Cedera fisik

                                Tubuh terluka atau terkena bahaya

Pengertian :

Ketidakmampuan dalam membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernapasan untuk menjaga bersihan jalan napas

Batasan karakteristik :

·         Dispnea

·         Penurunan suara napas

·         Orthopnea

·         Suara napas tambahan : rales, crakles, ronkhi, wheezing

·         Batuk tidak efektif atau tak dapat batuk

·         Produksi sputum

·         Sianosis

·         Kesulitan bicara

·         Mata melebar

·         Perubahan ritme dan frekwensi pernapasan

·         Gelisah

Faktor yang berhubungan :

Lingkungan

·         Asap

·         Asap rokok

·         Inhalasi asap

·         Perokok pasif

Obstruksi jalan napas

·         Spasme jalan napas

·         Mucus banyak

·         Sekresi yang tertahan

·         Adanya jalan napas buatan

·         Benda asing di jalan napas

·         Sekresi di bronchus

·         Aksudat di alveoli

Fisiologi

·         Disfungsi neuromuscular

·         Hyperplasia dinding bronchial

·         Penyakit paru obstruksi kronik

·         Infeksi

·         Asthma

·         Alergi

4.      Pola napas tidak efektif berhubungan dengan penuruan ekspansi paru yang ditandai dengan sesak

NANDA             : Pola napas tidak efektif (1980, 1996, 1998)

Domain 4             : Aktifitas/istirahat

  Produksi, koservasi, pengeluaran atau        keseimbangan energy

Class 4                 : Respon kardiovaskuler/pulmonal

Mekanisme kardiopulmonal dalam mendukung aktivitas/istirahat

Pengertian :

Ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi  tidak adekuat

Batasan karakteristik :

·         Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

·         Penurunan ventilasi per menit

·         Penggunaan otot napas tambahan untuk bernapas

·         Pernapasan nasal flaring

·         Dispnea

·         Orthopnea

·         Penyimpangan dada

·         Napas pendek

·         Posisi tubuh menunjukkan posisi 3 poin

·         Napas pursed-lip (dengan bibir)

·         Ekspirasi memanjang

·         Peningkatan diameter anter ior-posterior

·         Frekwensi napas :

o   Bayi         : < 25 atau > 60

o   1-4 th       : < 20 atau > 30

o   5-14 th     : < 14 atau > 25

o   > 14 th     : < 11 atau > 24

·         Kedalaman napas :

o   Volume tidal dewasa saat istirahat 500ml

o   Volume tidal bayi 6-8 ml/kg BB

·         Timing rasio

·         Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

·         Hiperventilasi

·         Hipoventilasi

·         Deformitas tulang

·         Nyeri

·         Deformitas dinding dada

·         Cemas

·         Penurunan energi/kelelahan

·         Disfungsi neuromuscular

·         Kerusakan musculoskeletal

·         Kerusakan persepsi/kognitif

·         Obesitas

·         Cedera tulang belakang

·         Posisi tubuh

·         Imaturitas neurologis

·         Kelelahan otot pernapasan

5.      Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan difusi O₂

NANDA              : Kerusakan pertukaran gas (1980, 1996, 1998)

Domain 3             : Eliminasi dan pelepasan

                               Sekresi dan ekskresi produk sisa dari tubuh

Class 4                 : Fungsi respiratorik

Proses dalam pertukaran gas dan pembuangan dari produk akhir metabolism

Pengertian :

Lebih atau kurang dalam eliminasi oksigenasi dan atau karbondioksida di membrane kapiler-alveolar

Batasan karakteristik :

·         Gangguan visual

·         Penurunan karbon dioksida

·         Takikardi

·         Hiperkapnea

·         Kelelahan

·         Somnolen

·         Iritabilitas

·         Hipoksia

·         Kebingungan

·         Dispnea

·         AGD abnormal

·         Sianosis (pada neonates)

·         Warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman)

·         Hipoksemia

·         Hiperkarbia

·         Sakit kepala ketika bangun

·         Abnormal frek, irama, kedalaman napas

·         Abnormal pH arteri

·         Nasal flaring (napas cuping hidung)

Faktor yang berhubungan :

·         Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

·         Perubahan membrane kapiler-alveoli

6.      Resiko infeksi berhubungan dengan injury

NANDA              : Risk for infection (1986)

Domain 11           : Keselamatan/perlindungan

  Bebas dari rasa bahaya, cedera fisik, kerusakan     system imun, penjagaan dari kehilangan,   perlindungan keselamatan dan keamanan.

       Class 1                 : Infeksi

  Respon host sehubungan dengan invasi pathogen

       Pengertian :

                   Peningkatan resiko untuk terinvasi oleh organism   pathogen

       Factor resiko :

·         Prosedur invasif

·         Tidak cukup pengetahuan  dalam menghindari paparan pathogen

·         Trauma

·         Malnutrisi

·         Peningkatan paparan lingkungan terhadap pathogen

·         Imunitas didapat tidak adekuat

·         Pertahanan sekunder tak adekuat

·         Pertahanan primer tidak adekuat

·         Penyakit kronis

7.      Kerusakan integritas kulit berhubungan injury

NANDA             : Kerusakan integritas kulit (1975, 1998)

Domain 11           : Keselamatan/perlindungan

  Bebas dari rasa bahaya, cedera fisik, kerusakan    system imun, penjagaan dari kehilangan,   perlindungan keselamatan dan keamanan

Class 2                  : Cedera fisik

                                Tubuh terluka atau terkena bahaya

Pengertian :

Perubahan pada epidermis dan atau dermis

Batasan karakteristik :

·         Invasi struktur tubuh

·         Kerusakan lapisan kulit (dermis)

·         Disrupsi permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan :

Eksterna

·         Hipertermi atau hipotermia

·         Substansi kimia

·         Udara lembab

·         Faktor mekanik (alat yang dapat menimbulkan luka, penekanan, restrain)

·         Imobilisasi fisik

·         Radiasi

·         Umur ekstrim

·         Kelembaban kulit

·         Medikasi

Interna

·         Perubahan kondisi metabolic

·         Penonjolan tulang

·         Deficit imunologis

·         Faktor perkembangan

·         Perubahan sensasi

·         Perubahan status nutrisi (obesitas, kurus)

·         Perubahan pigmentasi

·         Perubahan sirkulasi

·         Perubahan turgor

·         Perubahan status cairan

8.      Risiko intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

NANDA             : Risiko intoleransi aktifitas (1982)

Domain 4             : Aktifitas/istirahat

Produksi, koservasi, pengeluaran atau    keseimbangan energi

Class 4                 : Respon kardiovaskuler/pulmonal

  Mekanisme kardiopulmonal dalam mendukung     aktifitas/istirahat

Pengertian :

Risiko untuk mengalami ketidakcukupan energi secara fisiologis atau psikologis dalam pemenuhan aktifitas sehari-hari yang dibutuhkan atau diperlukan

Faktor risiko :

·         Tidak berpengalaman dalam beraktifitas

·         Terdapat masalah sirkulasi/respirasi

·         Riwayat intoleransi sebelumnya

·         Status tak terkondisikan

3.5        Rencana asuhan keperawatan (Nursing Outcomes Classification/NOC)

1.      Nyeri akut

Tujuan :

      Client Outcomes

o   Pasien tidak meras nyeri

o   Pasien merasa nyaman dengan dirinya

      Nursing Outcomes

Kemungkinan yan dicapai :

o   Tingkat kenyamanan

o   Control nyeri

o   Tingkat nyeri

                         Tingkat kenyamanan (2100)

Domain    : Received health (V)

Class         : Symptom status (V)

Scale         : None to extensive (i)

210001      : Melaporkan kenyamanan fisik

210002     : Melaporkan kepuasan terhadap pengawasan

210003      : Melaporkan kenyamanan psikologis

210007      : Melaporkan kepuasan terhadap tingkat kemandirian

210008      : Expresi puas terhadap pengawasan nyeri

Control nyeri (1605)

Domain    : Health knowledge (IV)

Class         : Health behavior (Q)

Scale          : Never demonstrated to consistenly demonstrated                                                      (m)

160501      : Mengenali factor-faktro penyebab

160502      : Mengenali serangan nyeri

160503      : Menggunakan teknik pencegahan

160504     : Menggunakan teknik non analgesic

160507      : Melaporkan gejala-gejala pada petugas

160509      : Mengenali gejala-gejala nyeri

160510      : Menggunakan catatan harian nyeri

160511     : Melaporkan pengawasan nyeri

Tingkat nyeri (2102)

Domain    : Received health (V)

Class         : Symptom status (V)

Scale         : Extensive to none (n)

210201      : Melaporkan nyeri

210202      : Bagian tubuh yang diserang

210203      : Frekuensi nyeri

210204      : Panjangnya episode nyeri

210205      : Ekspresi mulut terhadap nyeri

210206      : Ekspresi wajah terhadap nyeri

210207      : Posisi perlindungan tubuh

210208     : Istirahat

210209      : Ketahanan otot

210210      : Perubahan pada jumlah pernafasan

210211      : Perubahan pada denyut nadi

210212      : Perubahan pada tekanan darah

210213      : Perubahan pada ukuran pupil

2.      Resiko ketidakseimbangan volume cairan

Tujuan :

      Client Outcomes

o   Pasien diharapkan akan memenuhi kebutuha tubuh terhadap cairan dan elektrolit

o   Pasien dapat menunjukkan tanda-tanda tidak mengalami dehidrasi

      Nursing Outcomes

Kemungkinan yang dicapai :

o   Keseimbangan elektrolit dan asam basa

o   Keseimbangan cairan

o   Hidrasi

Keseimbangan elektrolit dan asam basa (0600)

Domain   : Physiologic health (II)

Class        : Fluid and electrolytes (G)

Scale        : Extremely compromised to not compromised (a)

060001    : Denyut jantung dalam batas normal

060002    : Irama jantung dalam batas normal

060003    : Jumlah pernafasan dalam batas normal

060004    : Irama pernafasan dalam batas normal

060005    : Serum sodium dalam batas normal

060006    : Serum potassium dalam batas normal

060007    : Serum klorida dalam batas normal

060008    : Serum kalium dalam batas normal

060009    : Serum magnesium dalam batas  normal

060010    : pH dalam batas normal

060011    : Albumin dalam batas normal

060012    : Creatinin dalam batas normal

060013    : Bikarbonat dalam batas normal

060014    : BUN dalam batas normal

060015    : pH urine dalam batas normal

Keseimbangan cairan (0601)

Domain   : Physiologic health (II)

Class        : Fluid and electrolyte (G)

Scale        : Extremely compromised to not compromised (a)

060101    : Tekanan darah dalam batas normal

060102    : Tekanan arteri rata-rata dalam batas normal

060106    : Hipotensi ortostatik tidak ada

060107    : Pengambilan dan pengeluaran keseimbangan selama   24  jam

060110    : Asites tidak ada

060112    : Edema perifer tidak ada

060115    : Haus abnormal tidak ada

060116    : Hidrasi kulit

060117    : Membrane mukosa basah

060118    : Serum elektrolit dalam batas normal

060119    : Hematocrit dalam batas normal

060120    : Berat urine spesifik dalam batas normal

Hidrasi (0602)

Domain   : Physiologic helth (II)

Class        : Fluid and electrolyte (G)

Scale        : Extremely compromised to not compromised (a)

060201     : Hidrasi kulit

060202    : Membrane mukosa basah

060203    : Edema perifer tidak ada

060205    : Haus abnormal tidak ada

060207    : Nafas pendek tidak ada

060208     : Lengkung mata tidak ada

060209    : Demam tidak ada

060210    : Kemampuan perspirasi

060211    : Output urin dalam batas normal

060212    : Tekanan darah dalam batas normal

060213    : Hematocrit dalam batas normal

Status nutrisi : intake makanan dan minuman (1008)

Domain   : Physiologic health (II)

Class       : Nutrition (K)

Scale        : Not adequate to totally adequate (f)

100801    : Masukan makanan lewat mulut

100802    : Masukan makanan lewat mulut

100803    : Masukan cairan lewat mulut

100804    : Masukan cairan

100805    : Masukan TPN

3.      Bersihan jalan napas tidak efektif

Tujuan :

      Client Outcomes

o   Pasien dapat bernapas dengan efektif

      Nursing Outcomes

Kemungkinan hasil yang dicapai :

o   Aspiration Control

Aspiration control (1918)

Domain   : Health knowledge & Behavior(IV)

Class        : Risk Control & Safety (T)

Scale        : Never demonstrated to Consistenly demonstrated (m)

191801     : Mengidentifikasi faktor risiko

191802     : Menghindari faktor risiko

191803     : Posisi diri tegak lurus untuk makan/minum

191804     : Memilih makanan yang sesuai dengan kemampuan      menelan

191805     : Posisi diri di samping untuk makan dan minum

191806     : Memelihara konsistensi makanan dan cairan yang    sesuai

4.      Pola nafas tidak efektif

Tujuan :

      Client Outcomes

o   Pasien dapat bernapas efektif

o   Tanda-tanda vital pasien kembali normal

      Nursing Outcomes

Kemingkinan hasil yang dicapai

o   Status pernapasan : potensi saluran pernapasan

o   Status pernapasan : ventilasi

o   Tanda-tanda vital

Status pernapasan : potensi saluran pernapasan (0410)

Domain        : Physiologic Health (II)

Class            : Cardiopulmonary ( E )

Scale            : Extremely compromised to Not compromised      (a)

041004         : Laju pernapasan Dalam Batas Normal

041005         : Irama pernapasan DBN

041006         : Pengeluaran sputum dari saluran napas

041007         : Free of adventitious breath sounds

Status pernapasan : ventilasi (0403)

Domain        : Physiologic Health (II)

Class            : Cardiopulmonary ( E )

Scale            : Extremely compromised to Not compromised    (a)

040301         : Laju pernapasan DBN

040302         : Irama pernapasan DBN

040303         : Inhalasi dalam

040304         : Ekspansi dada simetris

040305         : Meringankan pernapasan

040306         : Pengeluaran sputum dari saluran napas

040308         : Explusion udara

040309         : Penggunaan otot tambahan tidak ada

040310         : Adventitious breath sounds tidak ada

040311         : Retraksi dada tidak ada

040313         : Dispnea saat istirahat tidak ada

040316         : Napas pendek tidak ada

040317         : Taktil fremitus tidak ada

040319         : Auskultasi bunyi napas DBN

040326         : Chest x-ray findings IER

Staus tanda-tanda vital (0802)

Domain        : Physiologic Health (II)

Class            : Metabolic Regulation (I)

Scale            : Extreme deviation from expected range to Not   deviation from expected range (b)

080201         : Suhu

080202         : Frekwensi nadi apical

080203         : Frekwensi nadi radial

080204         : Frekwensi pernapasan

080205         : Tekanan darah sistolik

080206         : Tekanan darah diastolic

5.      Gangguan pertukaran gas

Tujuan :

      Client Outcomes

o   Sirkulasi pernapasan pasien kembali normal

      Nursing Outcomes :

Kemungkinan hasil yang dicapai

o   Status pernapasan : pertukaran gas

o   Status pernapasan : ventilation

o   Tanda-tanda vital

Status pernapasan : pertukaran gas (0402)

Domain        : Physiologic Health (II)

Class            : Cardiopulmonary ( E )

Scale            : Extremely compromised to Not compromised    (a)

040202         : Meringankan pernapasan

040203         : Dispnea saat istirahat tidak ada

040204         : Dispnea dengan penggunaan tidak ada

040205         : Kegelisahan tidak ada

040206         : Sianosis tidak ada

Status pernapasan : ventilasi (0403)

Domain        : Physiologic Health (II)

Class            : Cardiopulmonary ( E )

Scale            : Extremely compromised to Not compromised    (a)

040301         : Laju pernapasan DBN

040302         : Irama pernapasan DBN

040303         : Inhalasi dalam

040304         : Ekspansi dada simetris

040305         : Meringankan pernapasan

040306         : Pengeluaran sputum dari saluran napas

040308         : Explusion udara

040309         : Penggunaan otot tambahan tidak ada

040310         : Adventitious breath sounds tidak ada

040311         : Retraksi dada tidak ada

040313         : Dispnea saat istirahat tidak ada

040316         : Napas pendek tidak ada

040317         : Taktil fremitus tidak ada

040319         : Auskultasi bunyi napas DBN

040326         : Chest x-ray findings IER

Staus tanda-tanda vital (0802)

Domain        : Physiologic Health (II)

Class            : Metabolic Regulation (I)

Scale            : Extreme deviation from expected range to Not   deviation from expected range (b)

080201         : Suhu

080202         : Frekwensi nadi apical

080203         : Frekwensi nadi radial

080204         : Frekwensi pernapasan

080205         : Tekanan darah sistolik

080206         : Tekanan darah diastolic

6.      Resiko infeksi

Tujuan :

      Client Outcomes

o   Pasien terhindar dari infeksi

      Nursing Outcomes

Kemungkinan hasil yang dicapai

o   Status imun

o   Pengetahuan : control infeksi

o   Resiko terkontrol

Status imun (0702)

Domain        : Physiologic Health (II)

Class            : Immune Response (H)

Scale            : Extremely compromised to Not compromised   (a)

070201         : Infeksi kumat tidak ada

070206         : Berat DBN

070207         : Suhu tubuh DBN

070208         : Integritas kulit

070209         : Integritas mukosa

070211         : Imunization current

070212         : Antibody titers WNL

Pengetahuan : control infeksi (1807)

Domain        : Health Knowledge & Behavior (IV)

Class            : Health Knowledge (S)

Scale            : None to Extensive (i)

180701         : Uraian tentang cara transmisi

180702         : Uraian tentang faktor pendukung untuk transmisi

180703         : Uraian tentang praktek untuk mengurangi   transmisi

180704         : Uraian tentang tanda dan gejala

180707         : Uraian tentang aktifitas untuk meningkatkan   resisten terhadap infeksi

180708         : Uraian tentang perawatan untuk yang didiagnosa   infeksi

180709         : Uraian tentang kelanjutan pada yang didiagnosa    infeksi

Control infeksi (1902)

Domain        : Health Knowledge & Behavior (IV)

Class            : Risk Control & Safety (T)

Scale            : Never demonstrated to Consistenly   demonstrated (m)

190201         : Mengkui adanya risiko

190202         : Monitor faktor risiko lingkungan

190203         : Monitor faktor risiko perilaku perongan

190208         : Memodifikasi gaya hidup untuk mengurangi risiko

190217         : Monitor perubahan status kesehatan

7.      Kerusakan integritas kulit

Tujuan :

      Client Outcomes :

o   Integritas kulit membaik

      Nursing Outcomes :

Kemungkinan hasil yang dicapai

o   Integritas jaringan : kulit dan membrane mucus

Integritas jaringan : kulit dan membrane mucus (1101)

Domain        : Physiologic Health (II)

Class            : Tissue Integrity (L)

Scale                        : Extremely compromised to Not compromised               (a)

110101         : Suhu jaringan Dalam Batas Yang Diharapkan

110102         : Sensasi DBYD

110103         : Elastisitas DBYD

110104         : Hidrasi DBYD

110105         : Pigmentasi DBYD

110106         : Perspiration (peluh) DBYD

110107         : Warna DBYD

110108         : Tekstur DBYD

110109         : Ketebalan DBYD

110110         : Jaringan bebas luka

110111         : Perfusi jaringan

110112         : Pertumbuhan rambut pada kulit DBYD

110113         : Kulit tetap utuh

8.      Risiko intoleransi aktifitas

Tujuan :

      Client Outcomes :

Kebutuhan aktifitas pasien terpenuhi

      Nursing Outcomes :

Kemungkinan hasil yang dicapai

o   Konservasi energy

Energi konservasi (0002)

Domain        : Functional Health (I)

Class            : Energy Maintance (A)

Scale                        : Not at all to To a very great axtent ( e )

000201         : Keseimbangan aktifitas dan istirahat

000202         : Naps (tidur sebentar) DBYD

000203         : Mengenali perbatasan energi

000204         : Penggunaan teknik energi konservasi

000205         : Menyesuaikan gaya hidup untuk tingkat energi

000206         : Memelihara kecukupan nutrisi

000207         : Kecukupan tingkat daya tahan untuk aktifitas

3.6        Intervensi asuhan keperawatan (Nursing Intervention Classification/NIC)

1.      Nyeri akut (1996)

      Pengaturan nyeri (1400)

Definisi        : Pengurangan nyeri atau suatu pengurangan    rasa nyeri ke suatu tingkat kenyamanan yang    bisa diterima oleh pasien

o   Melakukan pengkajian yang komprehensif dari nyeri termasuk lokasi, karakteristik, serangan, dan respon klien terhadap nyeri

o   Mengobsevasi tanda-tanda nonverbal dari ketidak nyamanan terutama pada ketidak mampuan berkomunikasi secara efektif

o   Memastikan klien mendapatkan perawatan analgesic

o   Menggunakan teknik komunikasi terapeutik dan mengetahui pengalaman nyeri dan respon klien terhadap nyeri

o   Menyediakan informasi tentang nyeri seperti penyebab, lamanya, dan cara-cara untuk mengantisipasi ketidaknyamanan

o   Mengontrol factor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan klien

o   Mengurangi atau menghilangkan factor-faktor pencetus yang dapat meningkatkan nyeri

o   Mengontrol nyeri sebelum nyeri menyebar

o   Mendorong klien untuk dapat berbicara tentang pengalaman nyeri

o   Memantau kepuasan klien terhadap management nyeri

2.      Ketidakseimbangan volume cairan

      Pengaturan cairan (2080)

Defenisi       : Pengaturan dan pencegahan komplikasi dari   cairan yang diubah dan atau tingkatan   elektrolit

o   Memantau tingkat keabnormalan serum elektrolit, bila ada

o   Mendapatkan specimen laboratorium untuk memantau tingkat kehilangan cairan dan elektrolit (hematocrit, BUN, protein, sodium dan potassium)

o   Memantau perkembangan berat badan tiap hari

o   Memberikan cairan

o   Meningkatkan masukan oral (menyediakan minuman/makanan yang disukai, tempatkan di tempat yang mudah dijangkau, menyediakan air segar)

      Memantau cairan (4130)

Defenisi       : Koleksi dan analisis data pasien untuk      mengatur keseimbangan cairan

o   Menentukan perkembangan kuantitas dan jenis dari pemasukan cairan serta kebiasaan eliminasi

o   Menentukan kemingkinan factor-faktor resiko dari pemasukan cairan serta keseimbangan cairan (hipertermia, terapi diuretic, gangguan ginjal, diaphoresis, polyuria, muntah, diare)

o   Memantau berat badan

o   Memantau nilai serum dan elektrolit urin

o   Memantau tingkat albumin dan protein total

o   Memantau serum dan osmolalitas urin

o   Memantau tekanan darah, denyut nadi, dan status respirasi

o   Memantau intake dan output

o   Memantau tekanan darah orthostatic dan perubahan pada irama jantung

o   Memantau adanya distensi vena leher, crackles pada paru, edema perifer dan berat bada

      Pengaturan elektrolit (2000)

Defenisi       : Promosi keseimbangan cairan dan pencegahan                            komplikasi yang dihasilkan dari ketidaknormal                         atau tingkatan serum elektrolit yang tidak                              diinginkan

o   Mengontrol untuk serum elektrolit yang abnormal sesuai dengan yang ada

o   Mengontrol untuk gejala ketidakseimbangan elektrolit

o   Mempertahankan jalan masuk intravena yang baik

o   Memberika cairan secara tepat

o   Mempertahankan akurasi, kriteria, intake dan output

o   Mempertahankan kandungan cairan elektrolit intravena tetap mengalir secara tepat

o   Mengurus ikatan elektrolit

o   Memperoleh specimen yang dipesan untuk analisa laboratorium dari level elektrolit secara tepat

o   Mengontrol cairan elektrolit yang banyak hilang

o   Menyediakan diet yang tepat untuk pasien dengan elektrolit yang tidak seimbang

3.      Bersihan jalan napas tidak efektif

      Airway Management (3140)

Defenisi       : Pemberian kemudahan potensi jalan napas

o   Buka saluran napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust, yang sesuai

o   Posisi pasien untuk meningkatkan potensi ventilasi

o   Mengidentifikasi pasien yang membutuhkan actual/potensial airway insertion

o   Insert oral atau nasopharingel airway, yang sesuai

o   Melaksanakan terapi fisik dada, yang sesuai

o   Menghilangkan secret dengan menganjurkan pasien batuk atau dengan alat suction

o   Mendorong perlahan, pernapasan dalam; memutar; dan batuk

o   Menyuruh untuk batuk efektif

o   Auskultasi bunyi napas, mencatat area yang dikurangi atau tidak ada ventilasi dan adanya bunyi adventitious

o   Melaksanakan endotrakheal atau nasotreakheal suction, yang sesuai

o   Ajarkan pasien bagaimana menggunakan penyaring udara yang ditentukan, yang sesuai

o   Administer udara humidified atau oksigen, yang sesuai

o   Mengatur masukan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan

o   Pantau pernapasan dan status oksigenasi, yang sesuai

      Airway suctioning (3160)

Defenisi       : Menghilangkan seceret dari saluran napas     dengan menyisipkan kateter suction kedalam     jalan napas pasien melalui mulut dan atau    trachea

o   Menentukan kebutuhan dari suction oral dan atau tracheal

o   Auskultasi bunyi napas sebelum dan sesudah suction

o   Menginformasikan pada pasien dan keluarga tentang suction

o   Aspirate the nasopharynx with a bulb syring or yank or suction device, as appropriate

o   Menyediakan pemberian obat penenang yang sesuai

o   Gunakan tindakan pencegahan universal : handskoon, goggles, dan masker, yang sesuai

o   Insert a nasal airway untuk memfasilitasi suction nasotracheal, yang sesuai

o   Menyuruh pasien untuk menggunakan beberapa pernapasan dalam sebelum suction nasotracheal dan gunakan supplemental oksigen, yang sesuai

o   Hyperoxygenate with 100% oxygen, menggunakan ventilator atau manual resuscitation bag

o   Memilih kateter untuk suction yang satu stengah dari  garis tengah internal dari endotrakheal tube, trakheostomi tube, atau saluran napas pasien

o   Menyuruh pasien untuk mengambil lambat, pernapsan dalam selama pemasangan kateter suction melalui nasotrakheal rute

o   Biarkan pasien terhubung ke ventilator selama tindakan suction, jika tertutup tracheal suction system atau suatu oksigen insuffulation device adaptor telah digunakan

o   Pantau status oksigen pasien (tingkatan SaO₂ dan SvO₂) dan status hemodynamic (MAP level dan irama jantung) dengan seketika sebelumnya, selama, dan setelah suction

4.      Pola napas tidak efektif

      Respiratori monitoring (3350)

Defenisi       : Koleksi dan analisis data pasien untuk    memastikan potensi jalan napas dan adequate    pertukaran gas

o   Pantau laju, irama, kedalaman dan usaha pernapasan

o   Catat pergerakan dada, melihat kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, dan supraclavicular dan retraksi otot interkostal

o   Pantau bising pernapasan, seperti crowing atau snoring

o   Monitor breathing patterns : bradypnea, tachypnea, hyperventilation, kussmaul respirations, cheynestokes repiration, apneustic, biot, and ataxic patterns

o   Palpate untuk perluasan paru-paru/tempat terbukayang sama

o   Perkusi anterior dan posterior thorax dari apics ke bagian samping

o   Catat lokasi dari trakhea

o   Auskultasi bunyi napas, mencatat area yang dikurangi atau tidak ada ventilasi dan adanya bunyi adventitious

o   Pantau kemampuan pasien untuk batuk efektif

o   Catat onset, kharakter, dan durasi dari batuk

o   Pantau pengeluaran pernapasan pasien

o   Pantau untuk dispnea dan peristiwa yang meningkatkan dan yang memperburuk

5.      Gangguan pertukaran gas

      Aced – Base Management (1910)

Defenisi       : Promosi tentang keseimbangan asam basa dan pencegahan komplikasi yang dihasilkan dari ketidakseimbangan asam-basa

o   Memelihara kepatenan akses IV

o   Memelihara kepatenan jalan napas

o   Pantau ABG and tingkatan elektrolit, yang tersedia

o   Pantau status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP dan PCWT levels kalau tersedia

o   Pantau untuk kehilangan asam (e.g.,muntah, pengeluaran nasogastric, diare dan dieresis), yang sesuai

o   Pantau untuk kehilangan bikarbonat (e.g.,fistula drainage dan diare), yang sesuai

o   Posisi untuk memfasilitasi ventilasi yang adekuat (e.g.,buka jalan napas dan meninggikan bagian kepala dari tempat tidur)

o   Pantau gejala dari kegagalan pernapasan (e.g.,low PaO₂ dan tingkat elevated PaCO₂ dan kelelahan otot pernapasan)

o   Pantau pola pernapasan

      Airway Management (3140)

Defenisi       : Pemberian kemudahan potensi jalan napas

o   Buka saluran napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust, yang sesuai

o   Posisi pasien untuk meningkatkan potensi ventilasi

o   Mengidentifikasi pasien yang membutuhkan actual/potensial airway insertion

o   Insert oral atau nasopharingel airway, yang sesuai

o   Melaksanakan terapi fisik dada, yang sesuai

o   Menghilangkan secret dengan menganjurkan pasien batuk atau dengan alat suction

o   Mendorong perlahan, pernapasan dalam; memutar; dan batuk

o   Menyuruh untuk batuk efektif

o   Auskultasi bunyi napas, mencatat area yang dikurangi atau tidak ada ventilasi dan adanya bunyi adventitious

o   Melaksanakan endotrakheal atau nasotreakheal suction, yang sesuai

o   Ajarkan pasien bagaimana menggunakan penyaring udara yang ditentukan, yang sesuai

o   Administer udara humidified atau oksigen, yang sesuai

o   Mengatur masukan cairan untuk mengoptimalkan keseimbangan cairan

o   Pantau pernapasan dan status oksigenasi, yang sesuai

6.      Resiko infeksi

      Immunization/vaccination admistration (6530)

Defenisi       : Ketetapan imunisasi untuk pencegahan    penyakit menular

o   Ajarkan orangtua merekomendasi jadwal imunisasi(deptheria, tetanus, pertussis, polio, campak, penyakit polio, dan rubella) perlu untuk anak, rute untuk pengurusan pengobatan, alasan dan manfaat penggunaan, reaksi kurang baik dan efek samping

o   Ajarkan pada individu/keluarga tentang vaksinasi yang tersedia dalam peristiwa teristimewa timbulnyadan atau ekspose (e.g.,cholera, influenza, wabah, rabies, demam berbintik, cacar, demam thypoid, thypes, demam kuning, dan TB)

o   Menyediakan informasi imunisasi dalam format tertulis

      Infection control (6540)

Defenisi       : Meminimalkan didapatnya dan transmisi dari    agen infeksi

o   Bersihkan lingkungan yang sewajarnya setelah pasien lain menggunakan

o   Ganti alat perawatan pasien setiap penggantian jam jaga

o   Mengisolasi orang yang mengarah pada penyakit menular

o   Mengajarkan bukti mencuci tangan untuk perawatan kesehatan personal

o   Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan pada pasien

      Infection protection (6550)

Defenisi       : Pencegahan dan deteksi awal infeksi pada     pasien yang berisiko

o   Pantau untuk system dan tempat tanda dan gejala dari infeksi

o   Pantau sifat mudah kena luka pada infeksi

o   Batasi jumlah pengungunjung, yang sesuai

o   Memelihara tindakan aseptic untuk pasien yang berisiko

7.      Kerusakan integritas kulit

      skin surveillance (3590)

Defenisi       : Koleksi dan analisis data pasien untuk    memelihara kulit dan integritas membrane    mucus

o   Memeriksa kondisi goresan/luka yang berhubungan dengan tindakan pembedahan, yang sesuai

o   Observasi ekstremitas untuk warna, kehangatan, bengkak, denyut nadi, tekstur, edema dan ulserasi

o   Pantau kulit untuk area memar dan gangguan

o   Pantau infeksi , teristimewa area edematous

o   Pantau kulit dan membrane mucus untuk area pelunturan dan bruising

o   Pantau kulit untuk ruam dan lecet

o   Pantau warna kulit

o   Pantau suhu kulit

o   Catat perubahan kulit atau membrane mukus

8.      Resiko intoleransi aktifitas

      Activity therapy (4310)

Definisi        : Prescription dari dan bantuan dengan spesifik fisik,   kognitif, kegiatan  sosial, dan spiritual untuk  meningkatkan jangkauan, frekuensi atau durasi dan  yang individu (atau kelompok) kegiatan

o   Kolaborasi dengan tim medis , physical, dan atau terapi recreational dalam perencanaan dan memantau suatu program aktifitas, yang sesuai

o   Menentukan komitmen pasien untuk terus meningkatkan frekuensi dan atau batas dari aktifitas

o   Membantu untuk menyelidiki maksud pribadi tentang aktifitas umum (e.g.,kerja) dan atau aktifitas yang disenangi

o   Membantu untuk memilih aktifitas yang konsisten dengan physical, psychological, dan social capibilities

o   Membantu untuk focus pada apa yang dapat dilakukan oleh pasien, melainkan disbanding pada deficit

o   Membantu untuk mengidentifikasi dan memperoleh sumber daya yang diperlukan untuk  aktifitas yang diinginkan

o   Membantu untuk memperoleh transportasi untuk aktifitas, yang sesuai

o   Membantu pasien untuk mengidentifikasi  pilihan aktifitas

o   Membantu pasien untuk mengidentifikasi aktifitas yang berarti

o   Membantu pasien untuk menjadwalkan periodde spesifik untuk diversional aktifitas kedalam rutine sehari-hari

o   Membantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi tingkatan deficit dalam aktifitas

o   Menyuruh pasien/keluarga mengenai peran fisik, social, spiritual, dan aktifitas teori dalam memelihara fungsi dan kesehatan

      Energy Management (0180)

Defenisi       : Pengaturan penggunaan energi untuk treat    atau cegah kelelahan dan mengoptimalkan    fungsi

o   Menentukan batas fisik pasien

o   Menentukan pasien/persepsi lain yang penting tentang penyebab kelelahan

o   Menentukan penyebab dari kelelahan (e.g.,treatments, pain and medications)

o   Menentukan apa dan berapa banyak kegiatan yang diperlukan untuk membangun daya tahan

o   Pantau pemasukan nutrisi untuk memastikan keadekuatan sumber daya energi

o   Konsultasi dengan ahli gizi tentang cara penigkata masukan makanan tinggi energi

3.7        Evaluasi

Tahap penilaian atau evaluasi adalah perbandingan yang sistematik dan terencana tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan dilakukan dengan cara berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.

Penilaian dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana kegiatan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan. Penilaian keperawatan adalah mengukur keberhasilan dari rencana dan pelaksanaan tindakan perawatan yang dilakukan dalam memenuhi kebutuhan klien. Evaluasi dapat berupa : masalah teratasi dan masalah teratasi sebagian.

DAFTAR PUSTAKA

1.      Panduan Diagnosa Keperawatan nanda 2005-2006. Defenisi dan Klasifikasi. Editor ; Budi Santoso

2.      IOWA INTERVENTION PROJECT. Nursing Outcomes Classification (NOC). Second Edition

3.      IOWA INTERVENTION PROJECT. Nursing Intervention Classification (NIC). Second Edition

4.      Tim Widyatamma. Kamus Saku Kedokteran. Edisi Revisi. Penerbit ; Widyatamma

5.      http:///www.goggle.com